نموذج مخالصة مالية

مخالصة مالية

اليوم: …………….

التاريخ: [•]/[•]/[•]هـ

الموافق: [•]/[•]/[•]م

أقر أنا الموقع أدناه / ……………………………………………………………….، الجنسية: ……………..، المهنة: ……………..، رقم الإقامة: …………………..، وتاريخها: [•]/[•]/[•]، المقيم في: مدينة …………………… – حي ……………….. – شارع ………………………

إنني قد استلمت مستحقاتي وكافة حقوقي وجميع رواتبي سواء كانت مصدرها رواتب أساسية أو إضافية أو بدلات نقدية وعينية أو ساعات عمل إضافية أو الإجازات السنوية أو أي مصدر آخر عادي أو استثنائي أو مكافأة نهاية الخدمة وتذكرة السفن من بداية عملي لدى مؤسسة ……………………………، رقم السجل التجاري: ………………………………، وعنوانها: ……………………………………………….، إلى تاريخ تصفية حسابي.

وعلى لذلك فإنني أبرئ ذمة مؤسسة ……………………………. إبراءً شاملاً عاماً لا رجوع فيه لأي حق أو مطالبة حالية أو مستقبلية ومن أي نوع أو شكل كان، كما أتعهد بعدم منازعتها أمام أية جهة قضائية مستقبلاً، وهذا إقرار مني بذلك. ولا يحق لي المطالبة بأي مستحقات أخرى وتعتبر هذه مخالصة نهائية ولم يتبق لي أي مطالبة بعد توقيع هذه المخالصة.

الاسم:

التاريخ:

التوقيع:

الوسوم:مخالصة مالية